В новом выпуске программы Baku Med на Baku TV состоялось подробное обсуждение заболеваний желчных путей - одной из самых распространённых хирургических проблем современности.
Как образуются камни в желчном пузыре? В каких случаях операция при желчнокаменной болезни становится неизбежной? Одинаковы ли симптомы полипов и камней желчного пузыря? Все ли полипы требуют хирургического вмешательства? Является ли лишний вес фактором риска для заболеваний желчных путей?
На эти и многие другие вопросы в программе ответил общий хирург Руслан Исмайылов.
Что такое желчь и желчный пузырь: важное различие, которое многие путают
"Действительно, без желчи человек жить не может, но без желчного пузыря - может. И прекрасно может жить", - подчеркнул доктор Исмайылов в самом начале беседы.
Как выяснилось, многие люди путают понятия "желчь" и "желчный пузырь", что приводит к серьёзным заблуждениям. Хирург рассказал, что недавно опубликовал в социальных сетях видео операции с пояснением, что без желчи человек жить не может. В ответ множество людей, перенёсших операцию по удалению желчного пузыря, стали возражать: "Я перенёс операцию на желчном, но живу!"
Доктор разъяснил: желчь - это жидкость, вырабатываемая печенью. Желчный пузырь - это лишь резервуар, своеобразная ёмкость, которая накапливает и концентрирует эту жидкость. За сутки печень вырабатывает более одного литра желчи, из которых 30-50 мл собирается в желчном пузыре. Там из неё удаляется лишняя вода, и желчь становится концентрированной. Желчный пузырь расположен под правой долей печени и накапливает желчь в периоды, когда человек не принимает пищу.
Какие заболевания желчного пузыря требуют операции
По словам хирурга, основные заболевания желчного пузыря, чаще всего требующие хирургического вмешательства, включают:
• камни желчного пузыря (холелитиаз);
• полипы желчного пузыря;
• бескаменный холецистит - воспаление желчного пузыря без камней, когда консервативное лечение не даёт результата;
• холангит - воспаление желчных протоков.
Как образуются камни в желчном пузыре: пять ключевых причин
Руслан Исмайылов выделил пять основных причин образования желчных камней:
1. Избыток холестерина - главная и наиболее распространённая причина. "У примерно 90% оперируемых нами пациентов мы обнаруживаем именно холестериновые камни", - отметил врач. Они формируются в результате чрезмерного выделения холестерина в желчь.
2. Генетическая предрасположенность. У некоторых людей существует наследственная склонность к образованию камней, связанная с определённым геном, который передаётся из поколения в поколение.
3. Кристаллизация холестерина. Существуют определённые факторы, способствующие затвердеванию холестерина в желчи.
4. Снижение моторики желчного пузыря - состояние, которое в медицине называют дискинезией желчного пузыря или застоем желчи.
5. Застой желчи, который является одним из ключевых механизмов камнеобразования.
Симптомы желчнокаменной болезни: острые и хронические проявления
Доктор разделил пациентов на две группы - с острым и хроническим течением заболевания.
При остром течении пациенты жалуются на:
• резкие, приступообразные боли в правом подреберье и в эпигастральной области (проекция желудка, выше пупка);
• иррадиацию болей под правую лопатку, между лопатками, иногда - в правую руку;
• тошноту и рвоту, нередко с примесью желчи.
При хроническом течении наблюдаются:
• расстройства пищеварения;
• вздутие живота после приёма пищи;
• лёгкие, ноющие боли и покалывания без выраженных приступов.
Диагностика: три ключевых метода
Основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование (УЗИ). Именно при УЗИ чаще всего обнаруживаются камни и полипы желчного пузыря, причём нередко - совершенно случайно, при плановых обследованиях (чекапах).
Второй метод - МРТ в режиме МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). Этот метод позволяет без контрастного вещества визуализировать как внутрипечёночные, так и внепечёночные желчные протоки в виде "ветвей дерева" и выявить камни в желчных протоках.
Третий метод - компьютерная томография (КТ), которая используется для более точной оценки структуры желчного пузыря и окружающих тканей.
Когда операция становится неизбежной: современные протоколы
По словам хирурга, подход к лечению желчнокаменной болезни в последние годы претерпел изменения. Раньше часть специалистов считала, что любой обнаруженный камень - показание к операции. Однако современные протоколы говорят иначе:
• камни до 3 см, не вызывающие боли - можно наблюдать;
• камни более 3 см, даже бессимптомные - показание к операции;
• камни любого размера, вызывающие боль - однозначное показание к операции.
"Болезненный камень любого размера - это показание к операции", - подчеркнул доктор Исмайылов.
Полипы желчного пузыря: когда наблюдать, а когда оперировать
Полипы желчного пузыря - ещё одна часто встречающаяся патология. Доктор объяснил, что полип - это образование на слизистой оболочке стенки желчного пузыря, подобно тому как на коже появляются папилломы.
В отличие от камней, полипы почти всегда бессимптомны и обнаруживаются случайно при УЗИ. Лишь в редких случаях при полипозе - множественных полипах - могут возникать тупые боли, связанные с застоем желчи.
Критерии для операции при полипах:
• полипы до 10 мм - наблюдение с контрольным УЗИ каждые 6-12 месяцев;
• полипы более 10 мм - показание к операции;
• количество полипов более 5-6 - показание к операции независимо от размера;
• быстрорастущие полипы - показание к операции.
Хирург пояснил, что полипы указанной категории несут риск малигнизации - перерождения в злокачественное образование. При этом полипы бывают истинными и ложными, и, к сожалению, современная медицина не может определить тип полипа до операции - это устанавливается только при патологоанатомическом исследовании после удаления. Именно поэтому ВОЗ разработала специальный протокол, регламентирующий показания к операции.
Опасные осложнения: от механической желтухи до панкреатита
Доктор Исмайылов подробно рассказал об осложнениях, возникающих при отсутствии своевременного лечения:
- Миграция камня в общий желчный проток. Камни могут выскальзывать из желчного пузыря в общий желчный проток и застревать у его устья, диаметр которого значительно меньше размера камня. Это приводит к механической желтухе - нарушению оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку и повышению билирубина в крови. В таких случаях пациенту требуется уже две процедуры: ЭРХПГ для извлечения камня из протока и холецистэктомия для удаления желчного пузыря.
- Острый панкреатит. Ещё более опасное осложнение - закупорка камнем протока поджелудочной железы. "Панкреатит - это действительно серьёзное осложнение. Воспаление поджелудочной железы крайне редко проходит бесследно. Панкреатит практически всегда оставляет после себя значительные последствия", - предупредил хирург.
- Пожелтение кожи и глаз. Желтушность склер глаз и кожных покровов является признаком повышенного билирубина и сигнализирует о нарушении оттока желчи. Также у таких пациентов отмечается кожный зуд.
- Холангит - воспаление желчных протоков, для которого характерна классическая триада: лихорадка, озноб и желтуха. Это состояние требует немедленной медицинской помощи.
Жизнь после удаления желчного пузыря: развенчание главного мифа
Одним из самых распространённых заблуждений среди населения является убеждение, что после удаления желчного пузыря придётся всю жизнь сидеть на диете. Доктор Исмайылов категорически опроверг этот миф.
"Среди населения действительно существует большой миф о том, что после удаления желчного пузыря нужно всю жизнь соблюдать диету. Однако это не так", - заявил хирург.
Строгая диета необходима лишь в первые две недели после операции - чтобы избежать расстройств пищеварения и вздутия, которые могут травмировать послеоперационные раны. После этого запрещённые продукты можно постепенно возвращать в рацион.
Период адаптации организма к отсутствию желчного пузыря составляет от трёх до шести месяцев. В это время рекомендуется дробное питание и ограничение некоторых продуктов. После завершения адаптации желчные протоки берут на себя функцию желчного пузыря, и человек может жить абсолютно полноценной жизнью.
Питание, лишний вес и факторы риска
Хирург обратил особое внимание на роль питания в развитии заболеваний желчных путей. Поскольку 90% камней - холестериновые, ключевую роль играет уровень холестерина в организме. Холестерин поступает двумя путями: синтезируется печенью и всасывается из пищи в кишечнике.
"В последнее время фастфуд, газированные напитки и пища с большим содержанием животных жиров значительно повышают уровень холестерина в крови, что способствует образованию холестериновых камней", - предупредил врач.
Лишний вес является одним из главных факторов риска. Подавляющее большинство пациентов с желчнокаменной болезнью - это женщины с избыточной массой тела. У полных людей нарушается метаболизм, развивается неалкогольный стеатоз печени (жировой гепатоз) - состояние, при котором печёночные клетки сдавливаются жировой тканью, их работа нарушается, и усиливается синтез холестерина.
Физическая активность как профилактика
Доктор Исмайылов подтвердил, что физическая активность действительно способна снизить риск образования камней. У малоподвижных людей с избыточным весом холестерин кристаллизуется быстрее, а в желчных путях возникает застой - один из ключевых механизмов камнеобразования.
"Для профилактики желчнокаменной болезни мы рекомендуем не только следить за питанием, но и вести физически активный образ жизни", - посоветовал хирург.
Обструкция желчных путей: внутренние и внешние причины
Закупорка желчных протоков может быть вызвана как внутренними, так и внешними факторами. К внутренним относятся камни, мигрировавшие из желчного пузыря или образовавшиеся непосредственно в протоках - даже у людей без желчного пузыря.
К внешним причинам относится сдавление протоков опухолями соседних органов, в первую очередь - опухолями головки поджелудочной железы.
Можно ли растворить камни лекарствами?
Хирург рассказал, что ранее предпринимались попытки растворения мелких камней с помощью урсодезоксихолевой кислоты. Однако этот метод признан опасным: камни не уменьшаются достаточно, и при этом возрастает риск их миграции в общий желчный проток с последующей закупоркой.
"Этот метод, я бы сказал, практически не используется в медицине. Полипы и камни желчного пузыря требуют хирургического лечения", - заключил доктор.
При этом бескаменный холецистит - воспаление желчного пузыря без камней - в большинстве случаев поддаётся консервативному лечению медикаментами, и операция требуется лишь при неэффективности терапии.
МРХПГ и ЭРХПГ: когда применяются эти методы
МРХПГ назначается, когда на УЗИ выявлено расширение желчных протоков, но причина не визуализируется - часть протоков может быть скрыта за кишечником. МРТ в специальном режиме позволяет без контрастного вещества полностью визуализировать все желчные пути.
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) - это метод, при котором через рот вводится эндоскоп (в народе - "проглотить зонд"), через двенадцатиперстную кишку осуществляется доступ к общему желчному протоку. ЭРХПГ является одновременно диагностическим и лечебным методом - с его помощью можно не только обследовать протоки, но и извлечь из них камни.
Лапароскопия - золотой стандарт хирургии желчного пузыря
Операции по удалению желчного пузыря выполняются двумя способами: открытым и лапароскопическим (закрытым). В современной хирургии лапароскопия стала золотым стандартом.
При лапароскопической операции в брюшную полость через 3-4 небольших прокола (порта) вводятся специальная камера и инструменты, и желчный пузырь удаляется без разреза живота.
Преимущества лапароскопии:
• минимальная послеоперационная боль;
• меньшая потребность в обезболивающих;
• короткий срок госпитализации;
• быстрое восстановление трудоспособности;
• риск послеоперационных грыж практически равен нулю.
Когда нужно срочно обращаться к врачу
Доктор Исмайылов предупредил, что многие пациенты совершают серьёзную ошибку, откладывая визит к врачу. Приступообразные боли в правом подреберье иногда проходят самостоятельно - без лекарств, в состоянии покоя. Это создаёт ложное чувство безопасности: пациент думает, что "всё прошло и осталось позади".
Тревожные симптомы, требующие немедленного обращения за медицинской помощью:
• приступообразные, схваткообразные боли в правом подреберье, не снимающиеся спазмолитиками;
• лихорадка с ознобом;
• пожелтение кожи и склер глаз;
• кожный зуд;
• тошнота и рвота с примесью желчи.
"Такие пациенты должны быть обязательно госпитализированы и подготовлены к операции", - подчеркнул хирург.
Дифференциальная диагностика: не всё, что болит справа - это желчный
Доктор обратил внимание, что боли в правом подреберье и эпигастральной области не всегда связаны с заболеваниями желчных путей. Некоторые органы иннервируются одними и теми же нервами, и патологии других органов могут давать схожую симптоматику - например, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Именно поэтому важнейшей задачей врача является дифференциальная диагностика - точное определение причины болей.
